İçindekiler
Çocuğumda süt kahvesi lekeleri var, bu NF1 mi demek?
Hekimler bu açık kahverengi, düz lekelere "café-au-lait" yani süt kahvesi lekesi der. Toplumda pek çok kişide iki üç tane bulunabilir ve bu tek başına bir hastalık göstergesi değildir[2].
NF1'de lekeler genellikle bebeklikten beri vardır, kenarları düzgündür ve sayıları fazladır. Uluslararası ölçütlerde sınır, ergenlik öncesinde en geniş yerinden 5 milimetreyi, ergenlikten sonra 15 milimetreyi aşan en az altı lekedir[1, 2].
Leke sayısının çok olması, hastalığın ağır seyredeceğini göstermez[2]. Ayrıca yalnız leke ve çillenme olan bir çocukta Legius sendromu gibi benzer görünen başka durumlar da akla gelir; bu yüzden değerlendirme acele etmeden yapılır[1, 2].
2021 uluslararası ölçütlerine göre tanı nasıl konur?
2021'de yayımlanan uluslararası uzlaşı raporu, 1987'den beri kullanılan ölçütleri yeniledi ve genetik testi de ölçütlerin arasına aldı[1]. Anne ya da babasında NF1 olmayan bir çocukta aşağıdakilerden en az ikisi varsa tanı konur[1]:
- Ergenlik öncesi 5 mm'den, ergenlik sonrası 15 mm'den büyük, en az altı süt kahvesi lekesi
- Koltuk altı ya da kasık bölgesinde çillenme
- Herhangi bir tipte en az iki nörofibrom ya da bir pleksiform nörofibrom
- Optik yolak gliomu (görme sinirini ve yollarını etkileyen tümör)
- Göz muayenesinde en az iki Lisch nodülü ya da göz dibi görüntülemesinde en az iki koroid değişikliği
- Göz çukuru kemiğinde (sfenoid kanat) gelişim kusuru, kaval kemiğinde öne-yana eğrilik ya da uzun kemikte yalancı eklem gibi kendine özgü bir kemik bulgusu
- Kan gibi normal görünen dokuda NF1 geninde, hücrelerin yaklaşık yarısında saptanan (heterozigot) hastalık yapan bir değişiklik
Ebeveyni bu ölçütlere göre NF1 tanılı olan bir çocukta ise yukarıdakilerden biri tanı için yeterlidir. Tanı yalnız leke ve çillenmeye dayanıyorsa bu iki bulgudan en az biri vücudun iki yanında olmalıdır; bu durumda tanı büyük olasılıkla NF1'dir, ancak nadiren Legius sendromu gibi başka bir durum çıkabilir[1].
Ölçütleri karşılayan bir çocukta genetik test genellikle şart değildir. Yalnız lekesi olan küçük bir çocukta ise ikinci bulgu ortaya çıkmadan tanıyı doğrulayabilir ve Legius sendromunu ayırabilir. Testin duyarlılığı yaklaşık %95'tir; yani olumsuz bir sonuç NF1'i tamamen dışlamaz ve test ileride hangi sorunların çıkacağını genellikle öngörmez[2].
Bulgular hangi yaşta ortaya çıkar?
NF1'in en ayırt edici yanı, bulguların zamana yayılmasıdır. Bazıları doğumda vardır, çoğu ise çocuk büyüdükçe belirir[2]. Bu yüzden bir yaşında yalnız lekesi olan çocuk, birkaç yıl içinde tanı ölçütlerini tamamlayabilir.
- Süt kahvesi lekeleri: genellikle bebeklikten beri vardır[2].
- Koltuk altı ve kasık çillenmesi: çoğunlukla 3–5 yaş civarında başlar[2].
- Lisch nodülleri: gözün renkli tabakasında, yalnız özel göz mikroskobuyla görülen sarı-kahverengi, kabarık küçük noktalardır; görmeyi etkilemez. Bebeklerde nadirdir, okul çağında çocukların yaklaşık yarısında, ergenlerin çoğunda bulunur[2].
- Deri nörofibromları: deri üstünde ya da altında yumuşak kabarıklıklardır; çoğunlukla ergenlikte ve sonrasında belirir, kaşıntı ya da ağrı yapabilir[2, 3].
- Pleksiform nörofibromlar: sinir dalları boyunca yayılan, doğuştan olduğu düşünülen daha büyük tümörlerdir; erken çocuklukta fark edilebilir[2].
- Optik yolak gliomu: en çok 6 yaşından önce gelişir[2].
Aynı ailede bile bulguların ağırlığı kişiden kişiye çok değişebilir[2]. NHS'in de belirttiği gibi pek çok kişide belirtiler hafiftir; sorunların ağırlığı çoğu zaman tümörlerin yerine ve büyüklüğüne bağlıdır[3].
Optik gliom nedir, göz muayenesi neden her yıl yapılır?
Optik yolak gliomu, NF1'li çocuklarda beyin ve sinir sistemindeki en sık tümördür ve çocukların yaklaşık %15–20'sinde saptanır. Bu tümörlerin büyük çoğunluğu yavaş seyreder; görme kaybı ya da başka belirtiye yol açan, gliomlu çocukların yarısından azıdır[2, 5].
Güçlük şuradadır: Gliom en çok 6 yaşından önce gelişir ve bu yaştaki çocuklar görmelerindeki değişikliği genellikle söylemez[2]. Belirti beklemek yerine düzenli muayene bu yüzden önemlidir.
Amerikan Pediatri Akademisi'nin (AAP) 2019 kılavuzu, NF1 tanısı konan ya da NF1'den şüphelenilen çocuklarda, NF1'i bilen bir göz hekimi tarafından tanıdan itibaren en az yılda bir göz muayenesi önerir; gerekirse daha sık yapılır[2]. Görüntülemenin (MR) belirtisi olmayan her çocukta rutin tarama olarak çekilmesi ise tartışmalıdır; kararı çocuğu izleyen hekimler verir[2].
Gliom beynin hormon merkezine yakınsa erken ergenliğe ya da boy uzamasında hızlanmaya yol açabilir. Bu nedenle her kontrolde boy ve ergenlik bulguları da izlenir[2].
Okulda, öğrenmede ve dikkatte neler görülebilir?
NF1'li çocukların çoğunun büyüme ve gelişmesi olağan sınırlar içindedir[2]. Yine de öğrenme ve dikkatle ilgili güçlükler, NF1'li çocukların yaşam kalitesini en sık etkileyen sorun olarak tanımlanır[4].
AAP kılavuzuna göre NF1'li kişilerin yaklaşık yarısında bir tür öğrenme sorunu vardır ve dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) en az yarısında görülür[2]. 8–16 yaş arası 81 çocuğun kardeşleriyle karşılaştırıldığı bir çalışmada, NF1'li çocukların %51'i okuma, yazım ve matematik görevlerinde zorlandı, %63'ünde dikkati sürdürme güçlüğü vardı ve %38'i DEHB ölçütlerini karşıladı. Aynı çalışmada bellek becerileri korunmuştu[4].
Bebeklik ve küçük yaşta hafif kas gevşekliği ve motor gecikme görülebilir. Konuşmada sesleri doğru çıkarma güçlüğü sıktır ve pek çok çocuk konuşma terapisine ihtiyaç duyar[2]. Ergenlerde arkadaş ilişkilerinde zorlanma ve kaygı da olabilir[2].
Okulda ilk zorlanmayı fark ettiğinizde: Kılavuz, okulda ya da sosyal yaşamda ilk sorun işaretinde çocuğun güçlü ve zayıf yanlarını gösteren gelişimsel ve nöropsikolojik değerlendirme önerir. Bu değerlendirme, okulda ona uygun destek planı yapılmasına yardım eder[2].
Düzenli izlemde neler yapılır?
NF1 yaşam boyu süren bir durumdur ve kişiden kişiye farklı seyreder. NHS, belirtilerdeki değişikliğin erken fark edilmesi için en az yılda bir kontrol önerir; çocuk doktoru, nöroloji, göz ve deri uzmanları gibi farklı hekimler birlikte çalışır[3]. Kontrollerde genellikle şunlara bakılır:
- Göz muayenesi: çocuklarda en az yılda bir[2, 3].
- Tansiyon: en az yılda bir. NF1'li çocuk ve ergenlerde yüksek tansiyon toplumdan daha sıktır ve çoğu zaman böbrek atardamarı darlığı gibi damar sorunlarıyla ilişkilidir[2].
- Boy uzama hızı, baş çevresi ve ergenlik bulguları[2].
- Omurga ve kemikler: omurgada eğrilik (skolyoz) ve bacak kemiklerinde eğrilik açısından muayene[2, 3].
- Deri ve nörofibromlar: yeni kitle, büyüme ya da ağrı olup olmadığı[2].
- Gelişim, okul durumu, dikkat ve duygu durumu[2].
NF1'li çocuklarda kemik yoğunluğunun düşük olması (osteopeni) sıktır, ancak kırık riski yalnız hafifçe artmıştır. D vitamini yetersizliği de daha sık görüldüğü için kılavuz D vitamini düzeyinin belirli aralıklarla değerlendirilmesini yararlı bulur[2].
NF1'li çocuklarda migren tipi baş ağrıları ve nöbetler toplumdakinden daha sıktır. İlk kez geçirilen bir nöbetten sonra beyin MR'ı önerilir; muayenesi normal olan ve kolayca kontrol edilen baş ağrılarında ise görüntüleme çoğu zaman gerekmez[2].
Kalıtım nasıl olur, genetik danışmanlık ne sağlar?
NF1 otozomal baskın geçer: Değişmiş geni taşıyan bir ebeveynin her gebelikte çocuğuna geçirme olasılığı %50'dir[2, 3]. Bununla birlikte NF1'li kişilerin yaklaşık yarısında değişiklik ailede ilk kez, kendiliğinden ortaya çıkmıştır[2].
Geni taşıyan herkeste NF1'in bir bulgusu görülür; hastalık kuşak atlamaz. Ebeveynlerde hiçbir bulgu yoksa, NF1'li çocuklarından sonraki kardeşler için olasılık düşüktür; kılavuza göre aileye bu olasılık genellikle %1 ya da daha az olarak anlatılır[2].
Genetik danışmanlıkta ailenin diğer bireylerinin muayenesi, testin ne zaman anlamlı olduğu ve ileride gebelik planlanırken hangi seçeneklerin bulunduğu konuşulur[2]. Bu görüşme bir suçluluk ya da kusur arayışı değildir; ailenin doğru bilgiyle karar vermesini amaçlar.
Hangi değişiklikler beklemeden değerlendirilmeli?
NF1'in bir çocukta nasıl seyredeceği tanı anında kestirilemez[2]. Bu nedenle izlem aralarında ortaya çıkan bazı belirtiler kontrol gününü beklemez:
Pleksiform nörofibromlar iyi huyludur, ancak bazen kötü huylu bir sinir kılıfı tümörüne dönüşebilir. İngiltere'de nüfusa dayalı bir çalışmada NF1'li kişilerde bu tümörün yaşam boyu riski %8–13 bulunmuştur ve çoğunlukla genç erişkinlikte ya da sonrasında ortaya çıkar[2, 6].
Bu nedenle AAP, bilinen bir pleksiform nörofibromda ağrı (özellikle geçmeyen ya da uykudan uyandıran ağrı), hızlı büyüme ya da kıvamda değişiklik (yumuşakken sertleşme) olduğunda ailelerin bunu hekime bildirmesini önerir[2]. NF1'de beyin damarlarında daralma da görülebildiğinden, aniden başlayan kol ya da bacak güçsüzlüğü, yüzde kayma, konuşma bozukluğu ya da görme kaybında, kısa sürede geçmiş olsa bile beklemeden 112 aranmalıdır[2, 10, 11].
Prof. Dr. Hatice Gamze Poyrazoğlu'nun bu alandaki çalışmaları
Prof. Dr. Hatice Gamze Poyrazoğlu, NF1'li çocuklarda böbrek tutulumunu ve kemik yoğunluğunu inceleyen, uluslararası dergilerde yayımlanmış çalışmalarda yer almıştır. Bu konudaki başlıca çalışmalar:
NF1'li çocuklarda böbrek ve idrar yolu tutulumu, tansiyon
Çelik B, Aksoy ÖY, Baştuğ F ve ark. Renal manifestations in children with neurofibromatosis type 1. European Journal of Pediatrics, 2021. DOI: 10.1007/s00431-021-04144-6 (yeni sekmede açılır)
NF1'li çocuklarda kemik mineral yoğunluğu ve kemik metabolizması belirteçleri
Poyrazoğlu HG, Baş VN, Arslan A ve ark. Bone mineral density and bone metabolic markers’ status in children with neurofibromatosis type 1. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 2017. DOI: 10.1515/jpem-2016-0092 (yeni sekmede açılır)
Uluslararası kongre bildirisi
Poyrazoğlu HG, Baş VN, Bastuğ F ve ark. Bone Mineral Density and Bone Metabolic Markers in Children With Neurofibromatosis Type 1. The 16th Annual Meeting of the Infantile Seizure Society (ISES 2014), 2014.
Ulusal kongre bildirisi
Poyrazoğlu HG, Per H, Canpolat M ve ark. Nörofibromatozisli NF1 Hastalarımızın Klinik ve radyolojik Özellikleri. 13. Ulusal Çocuk Nöroloji Kongresi, 2011.
Tüm yayınlar için Özgeçmiş ve Eserler sayfasına bakabilirsiniz.
Böbrek tutulumu çalışmasında 46 NF1'li çocuk, yaşı ve cinsiyeti eşleştirilmiş 33 sağlıklı çocukla karşılaştırıldı. NF1'li çocukların 6'sında yüksek tansiyon, 1'inde böbrek atardamarı darlığı bulundu; idrar yolu anomalileri NF1 grubunda %21,7, karşılaştırma grubunda %9 oranındaydı. Yazarların sonucu şöyledir: Yüksek tansiyon, idrar yolu anomalileri ve bozulmuş böbrek işlevi NF1'li hastalarda sağlıklı kontrollere göre daha sıktı; NF1'li hastalarda düzenli tansiyon ölçümü ile idrar yolu ve böbrek işlevinin değerlendirilmesi esastır[7].
Kemik yoğunluğu çalışmasında 33 NF1'li çocuk incelendi. Tüm çocuklarda 25-OH D vitamini düzeyi düşüktü ve çocukların %18,2'sinde iskelet bulgusu vardı. Yazarlar, çocuk NF1 hastalarında iskelet bulgularını öngörmek ya da erken kemik erimesi ve kemik incelmesini tanımak için kullanılabilecek etkili bir ölçüt saptanmadığını bildirdi[8].
Sık sorulan sorular
Bebeğimde birkaç tane süt kahvesi lekesi var, NF1 olduğu anlamına mı gelir?
Hayır, tek başına gelmez. Toplumda pek çok kişide iki üç süt kahvesi lekesi bulunur. NF1 ölçütlerinde sınır, ergenlik öncesinde 5 milimetreden büyük en az altı lekedir ve tanı için ikinci bir bulgu gerekir. Altı ya da daha fazla leke varsa çocuğunuzun bir çocuk nöroloğu tarafından değerlendirilmesi ve izlenmesi uygundur.
NF1 tanısı için genetik test şart mı?
Hayır. Uluslararası ölçütlerden en az ikisini karşılayan bir çocukta tanı klinik olarak konur ve test genellikle gerekmez. Yalnız lekesi olan küçük bir çocukta ise test, ikinci bulgu ortaya çıkmadan tanıyı doğrulayabilir ve benzer görünen Legius sendromunu ayırabilir. Test ileride hangi sorunların çıkacağını genellikle öngörmez.
NF1'li çocuğun göz muayenesi ne sıklıkla yapılmalı?
AAP 2019 kılavuzu, tanıdan itibaren NF1'i bilen bir göz hekimi tarafından en az yılda bir muayene önerir; hekim gerekirse daha sık çağırabilir. Optik gliom en çok 6 yaşından önce gelişir ve küçük çocuklar görme değişikliğini genellikle söylemediği için şikâyet beklenmez. Görme aniden kaybolursa 112'yi arayın; yavaş gelişen bulanıklık ya da görme kaybı fark ederseniz kontrol gününü beklemeden aynı gün hekime başvurun.
NF1'li çocuğun her yıl MR çekilmesi gerekir mi?
Belirtisi olmayan her çocukta düzenli tarama amaçlı MR çekilmesi kılavuzlarda standart değildir ve tartışmalıdır. MR; yeni başlayan nöbet, giderek artan baş ağrısı, görmede azalma, erken ergenlik ya da baş-boyun bölgesinde büyüyen veya yeni ağrı yapan bir pleksiform nörofibrom gibi durumlarda istenir. Kararı çocuğu izleyen hekimler verir.
NF1 okul başarısını etkiler mi?
Etkileyebilir. NF1'li çocukların yaklaşık yarısında bir tür öğrenme sorunu, en az yarısında dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu görülür. Bu her çocukta aynı biçimde olmaz. Okulda ilk zorlanma işaretinde yapılan gelişimsel ve nöropsikolojik değerlendirme, çocuğun güçlü ve zayıf yanlarını gösterir ve okulda uygun destek planlanmasına yardım eder.
Bizde NF1 yok, diğer çocuklarımızda da olur mu?
Anne ve babada NF1'in hiçbir bulgusu yoksa, değişiklik büyük olasılıkla çocukta kendiliğinden ortaya çıkmıştır ve kardeşler için olasılık düşüktür; aileye genellikle %1 ya da daha az olarak anlatılır. NF1'li bir kişinin ise her gebelikte geni çocuğuna geçirme olasılığı %50'dir. Ayrıntıyı genetik danışmanlıkta konuşabilirsiniz.
NF1'li çocukta hangi durumlarda hemen acile gitmeliyim?
Kolda ya da bacakta güçsüzlük, yüzde kayma, konuşma bozukluğu ya da görme kaybı aniden başladıysa, kısa sürede geçmiş olsa bile beklemeden 112'yi arayın (inme olabilir). Çocuğunuz ilk kez nöbet geçiriyorsa; nöbet her zamanki süresinden ya da, süresini bilmiyorsanız, 5 dakikadan uzun sürüyorsa; nöbetten sonra bilinci tam yerine gelmiyorsa ya da arada kendine gelmeden art arda nöbet geçiriyorsa; nöbette ciddi biçimde yaralandıysa ya da nöbetten sonra nefes almakta zorlanıyorsa 112'yi arayın. Geçmeyen ya da kötüleşen baş ağrısı, tekrarlayan kusma, yavaş gelişen görme sorunu ya da bir nörofibromda ağrı ve hızlı büyüme için aynı gün hekime başvurun.
Kaynakça
- Legius E, Messiaen L, Wolkenstein P, ve ark. Revised diagnostic criteria for neurofibromatosis type 1 and Legius syndrome: an international consensus recommendation. Genet Med. 2021;23(8):1506-1513. doi.org/10.1038/s41436-021-01170-5 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 34012067 (yeni sekmede açılır)
- Miller DT, Freedenberg D, Schorry E, ve ark.; Council on Genetics; American College of Medical Genetics and Genomics. Health supervision for children with neurofibromatosis type 1. Pediatrics. 2019;143(5):e20190660. doi.org/10.1542/peds.2019-0660 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 31010905 (yeni sekmede açılır)
- NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). Neurofibromatosis type 1 (NF1). Son gözden geçirme: 9 Nisan 2025. www.nhs.uk/conditions/neurofibromatosis-type-1/ (yeni sekmede açılır)
- Hyman SL, Shores A, North KN. The nature and frequency of cognitive deficits in children with neurofibromatosis type 1. Neurology. 2005;65(7):1037-1044. doi.org/10.1212/01.wnl.0000179303.72345.ce (yeni sekmede açılır) · PubMed: 16217056 (yeni sekmede açılır)
- de Blank PMK, Fisher MJ, Liu GT, ve ark. Optic pathway gliomas in neurofibromatosis type 1: an update: surveillance, treatment indications, and biomarkers of vision. J Neuroophthalmol. 2017;37 Suppl 1:S23-S32. doi.org/10.1097/WNO.0000000000000550 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 28806346 (yeni sekmede açılır)
- Evans DG, Baser ME, McGaughran J, ve ark. Malignant peripheral nerve sheath tumours in neurofibromatosis 1. J Med Genet. 2002;39(5):311-314. doi.org/10.1136/jmg.39.5.311 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 12011145 (yeni sekmede açılır)
- Çelik B, Aksoy ÖY, Baştuğ F, Poyrazoğlu HG. Renal manifestations in children with neurofibromatosis type 1. Eur J Pediatr. 2021;180(12):3477-3482. doi.org/10.1007/s00431-021-04144-6 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 34091747 (yeni sekmede açılır)
- Poyrazoğlu HG, Baş VN, Arslan A, ve ark. Bone mineral density and bone metabolic markers' status in children with neurofibromatosis type 1. J Pediatr Endocrinol Metab. 2017;30(2):175-180. doi.org/10.1515/jpem-2016-0092 (yeni sekmede açılır) · PubMed: 28125404 (yeni sekmede açılır)
- NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). What to do if someone has a seizure (fit). Son gözden geçirme: 19 Aralık 2023. www.nhs.uk/symptoms/what-to-do-if-someone-has-a-seizure-fit/ (yeni sekmede açılır)
- NHS (Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Hizmeti). Stroke — Symptoms. Son gözden geçirme: 12 Eylül 2024. www.nhs.uk/conditions/stroke/symptoms/ (yeni sekmede açılır)
- Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). Stroke in childhood: clinical guideline for diagnosis, management and rehabilitation. 2017. www.rcpch.ac.uk/resources/stroke-in-childhood-clinical-guideline (yeni sekmede açılır)
Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve tedavinin yerine geçmez. Çocuğunuzun durumuyla ilgili kararları hekiminizle birlikte verin.
Görsel: explorebiology (XBio) · Flickr (kaynak, yeni sekmede açılır) · Wikimedia Commons (yeni sekmede açılır) · Lisans: CC BY 4.0 (yeni sekmede açılır) · başlık kırpıldı, zemin rengi değiştirildi